loading...
контакти | за нас | новини
национален телефон
за информация:

0700 17 112
НАЧАЛОСПЕШНО ДОСИЕРАЗШИРЕНО ДОСИЕОТСТЪПКИ ПРИ ПАРТНЬОРИONLINE ПРОДАЖБИЦЕНИ

регистрация спешно здравно досие

I. данни за потребителя

Вашите имена *:
(кир)
имепрезимефамилия
валиден имейл *: (това ще бъде Вашето потребителско име)
парола за ehelp*: (lat) (8-15 символа) с нея ще влизате в своя ehelp профил
повторете паролата *:
дата на раждане *: / / ДД / ММ / ГГГГ
телефон *: (0ХХХ...) (>8 символа, вкл. код за избиране)
телефон : (0ХХХ...) (>8 символа, вкл. код за избиране)
област * :
населено място * :
пощ. код *: (4 цифри)
адрес (ул., вх., ет., №)*: (<200) на този адрес ще получите своята карта
пол *: |
приблизително тегло килограма
МПС №: (lat) (7-8) използвайте латиница!

II. лице за контакти при спешен случай

имена:
(кир)
име * (2-30)презиме (3-30)фамилия *(4-30)
мобилен телефон *:
(0XXX...)
(>8 символа, вкл. код за избиране)
телефон :
(0XXX...)
(>8 символа, вкл. код за избиране)
Ако желаете, можете да попълните данни за второ лице за контакти. Ако го направите, трябва да попълните всички задължителни полета.

!

III. личен лекар / специалист

имена:
(кир)
име (2-30)презиме (3-30)фамилия *(4-30)
телефон *: (0XXX...) (>8 символа, вкл. код за избиране)
телефон: (0XXX...) (>8 символа, вкл. код за избиране)

IV. Здравни данни

   
1. Алергии
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
2. Сърдечно съдови заболявания, пейсмейкър НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
3. Мозъчни и нервни заболявания, припадъци НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
4. Диабет
5. Психически заболявания НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
6. Опорно двигателни заболявания, протези, осцеосинтези НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
7. Кръвна група
8. Трансплантации НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
9. Противосъсирващи средства НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
10. Белодробни заболявания, астма, ХОББ НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
11. Хронични заболявания НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 120 знака
12. Бременност НЕ, доколкото ми е известно | ДА приблизителна начална дата (ДД-ММ-ГГГГ)
13. Други заболявания, прием на лекарства НЕ | ДА моля, уточнете:  макс 250 знака

V. Трансплантация

VI. Застраховки

VII. Други услуги

Желая спешното ми досие да бъде преведено на следните езици:                    

Прочетох и съм съгласен с Общите условия за използване на услугата Спешно здравно досие.

С подписване на настоящото заявление декларирам, че давам доброволно изричното си съгласие по смисъла на Закона за защита на личните данни, администраторът на лични данни да събира, съхранява, обработва използва и/или предоставя информацията за медицински нужди.
Декларирам, че точно и вярно разбрах и отговорих на въпросите.

Предоставените от Вас данни са защитени, съгласно Законна за защита на личните данни и нормативните актове,регламентиращи защитата на информацията и се обработват само във връзка с осъществяването на медицински услуги. Повече подробности за ангажимента на "ИХЕЛП" ООД в качеството на администратор на лични данни, може да намерите на страницата Защита на личните данни

В ПАРТНЬОРСТВО С: Българска асоциация на пострадали при катастрофи Българска асоциация за закрила на пациентите Български червен кръст Съюз на българските автомобилисти Министерство на здравеопазването
Изпълнителна агенция по трансплантация
Европейски интернационален портал От ВАС за ВАС  -  European portal From YOU for YOU international